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勞動保障政策
關(guān)于寧波市基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌的實施意見
甬勞社醫(yī)保〔2010〕241號
http://lewisstreetstorage.com  中國寧波網(wǎng)   02月01日 09:49
  6.退休醫(yī)保待遇類型變更
    退休時已選擇住院醫(yī)療保險待遇的人員,可以一次性將待遇類型變更為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇。根據(jù)選擇退休人員住院醫(yī)療保險待遇時的本市上年職工月平均工資為基數(shù),按當(dāng)時的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險繳費標(biāo)準(zhǔn),計算與原已補(bǔ)繳額度的差額,一次性補(bǔ)繳后,從補(bǔ)繳的次月起享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇,其個人帳戶資金按一次性補(bǔ)繳時的基數(shù)根據(jù)規(guī)定計入。
    五、關(guān)于醫(yī)療保險管理
    (一)就醫(yī)管理
    參保人員就醫(yī)、購藥、特殊病種治療、轉(zhuǎn)外就醫(yī)、異地定點、家庭病床、零星報銷等管理辦法實行全市統(tǒng)一,醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店(以下統(tǒng)稱定點單位)實行市區(qū)和各縣(市)互認(rèn),可以出具轉(zhuǎn)外地就醫(yī)意見的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)及具備特殊病種治療資格的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單由市勞動保障行政部門統(tǒng)一公布。參保人員憑本人的醫(yī)療保險憑證在本市醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店范圍內(nèi)選擇就醫(yī)購藥。
    參保人員因治療需轉(zhuǎn)外地就醫(yī)的,由指定的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)副主任以上職稱醫(yī)師提出轉(zhuǎn)外地就醫(yī)意見,并經(jīng)該醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)院證明,按有關(guān)規(guī)定辦理核準(zhǔn)手續(xù)后,可轉(zhuǎn)往外地就醫(yī)。參保人員可轉(zhuǎn)往外地就醫(yī)的醫(yī)院范圍為我國境內(nèi)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
    參保人員住院期間因所住定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)無相應(yīng)設(shè)備需到院外檢查、治療的,由該定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具意見,按規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。
    (二)醫(yī)療費結(jié)算
    本市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險“一卡通”實施后,參保人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費,及在定點零售藥店購藥發(fā)生的醫(yī)療費,屬于個人賬戶、統(tǒng)籌基金、大病救助金支付的,由就醫(yī)所屬地的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)定點單位管轄范圍與定點單位結(jié)算;屬于個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(包括按規(guī)定由個人自付、自負(fù)、承擔(dān)的醫(yī)療費和醫(yī)療保險基金支付范圍之外的自費費用),由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店與參保人員辦理結(jié)算。本市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險“一卡通”實施前,參保人員的醫(yī)療費結(jié)算仍按參保地規(guī)定執(zhí)行。
    醫(yī)療費結(jié)算時個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費包括:個人自費、個人自付、個人自負(fù)及個人承擔(dān)4個部分。 
    個人自費:指醫(yī)療保險基金支付范圍外的藥品、醫(yī)療服務(wù)項目費用及《浙江省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《浙江省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)項目目錄》內(nèi)的限定支付費用和超標(biāo)準(zhǔn)以上部分費用。
    個人自付:指屬于醫(yī)療保險基金支付范圍但先由個人支付一定比例的費用及轉(zhuǎn)外地就醫(yī)個人自付一定比例的費用;
    個人自負(fù):指門診自負(fù)段、住院起付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)個人支付的費用;
    個人承擔(dān):指超過門診自負(fù)段或住院起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分由個人按比例支付的費用,及特殊病種治療由個人按比例支付的費用,院外檢查(治療)個人按比例支付的費用。
    (三)大市內(nèi)異地就醫(yī)管理
    本市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險“一卡通”實施后,城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人員醫(yī)療費審核、稽查、結(jié)算和零星報銷在全市區(qū)域內(nèi)實行屬地化管理。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人員發(fā)生的醫(yī)療費,由居住地(就醫(yī)地)的市級和縣(市)、區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按市級統(tǒng)籌相關(guān)政策,負(fù)責(zé)醫(yī)療費審核、稽查、結(jié)算和零星報銷等日常管理工作,并根據(jù)就醫(yī)人員參保關(guān)系所屬,在各醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間進(jìn)行資金往來結(jié)算,具體辦法在《寧波市基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌跨區(qū)域就醫(yī)資金往來結(jié)算辦法》中明確。定點單位管理辦法、醫(yī)療費稽核管理辦法、與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費結(jié)算辦法等相關(guān)配套辦法未統(tǒng)一前,暫按就醫(yī)地相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

 

  稿源: 寧波市勞動和社會保障  編輯: 李霞君